保有個人情報開示等審査諮問書
第　　　　　号
年　　月　　日
北見地区消防組合個人情報保護審査会
会長　　　　　　　　様
北見地区消防組合管理者　　　　　　　　
　　　　年　　月　　日付けで、次の保有個人情報の開示等、訂正等、利用停止等の決定に対して審査請求がありましたので、北見地区消防組合個人情報の保護に関する条例第41条第１項の規定により諮問いたします。	
１　開示、訂正又は利用停止の請求に係る保有個人情報が記録されている公文書の名称又は内容		
２　開示、訂正又は利用停止の請求の内容		
３　審査請求の対象となった決定の内容	　　　　　　年　　月　　日付　　　第　　号	
		
４　審査請求の趣旨及び理由		
５　主管課	課　　　　　担当　　　　　　　　　　　　　
電話　　（　　）　　内線　　　　　　　　　	
備考