年　　月　　日
北見地区消防組合管理者　　　　様
請求者　住所又は居所　〒　　―　　　　　　

氏名　　　　
電話　　　（　　）　　　　　　　
北見地区消防組合個人情報の保護に関する条例第26条の規定により、次のとおり保有個人情報の訂正（追加・削除）を請求します。	
１　訂正請求に係る開示保有個人情報が記録されている公文書の名称又は内容及び開示を受けた日	開示を受けた日（　　　　年　　月　　日）	
２　訂正請求の内容	□　訂正　　□　追加　　□　削除	
	具体的内容	
３　訂正を求める理由		
※本人に代わって法定代理人が請求する場合は、下の事項も記入してください。	
４　本人の住所及び氏名	住所	〒　　―	
	氏名	電話　　（　　）　　　	
５　請求者の区分	□ 未成年者の法定代理人　□ 成年被後見人の法定代理人	
（注）
１　該当する□欄にレ印を付けてください。
２　訂正請求に際しては、本人自身であることを証明するための官公署が発行した免許証等の写真が貼付された身分証明書等を提示し、又は提出してください。
写真が貼付された身分証明書等がない場合は、健康保険証等の公共的機関が発行した書類２つ以上を提示し、又は提出してください。
３　郵送等による請求の場合には、必ず印鑑登録証明書（請求者氏名の後に印鑑登録証明書の印鑑を押印してください。）を提出してください。
４　法定代理人による訂正請求の場合は戸籍謄本等の資格を証明する書類を提出し、又は提示してください。また、訂正の決定を受ける前に資格を喪失したときは、直ちに書面でその旨を届け出てください。
５　請求の際、訂正を求める内容が事実に合致することを証明する書類等を提示し、又は提出してください。
※　以下の欄は、記入しないでください。
請求者の本人確認	写真貼付（官公署又はこれに準ずるものとして管理者が認めたもの）
□　運転免許証　□　住民基本台帳カード　□個人番号カード　□　旅券
□　その他（　　　　　　　　　　　　　）
写真なし（学生証、会員証又は会社の発行した写真付の身分証明書を含む。）
□　健康保険証　□　年金手帳　□　その他（　　　　　　　　　）
郵　　送（使者による提出を含む。）
□　印鑑証明書　□　印鑑証明印の押印	
資格確認	法定代理人　　□　戸籍謄本　□　成年後見登記事項証明書
□　その他（　　　　　　　　　　　　　）	
担当課	　　　　　課　　　　　担当　　　電話　　　（　　　）　　　内線	
備考