保有個人情報部分開示決定通知書
第　　　　　号
年　　月　　日
住所
氏名　　　　　　　　様
北見地区消防組合管理者　　　　　　　　
　　　　年　　月　　日付けで開示請求のありました保有個人情報について、次のとおりその一部を開示することに決定しましたので、北見地区消防組合個人情報の保護に関する条例第18条第１項の規定により通知します。	
１　開示請求に係る保有個人情報が記録されている公文書の名称又は内容		
２　保有個人情報の利用目的		
３　	□　閲覧　□　写しの交付（□　送付）　□　視聴	
４　開示を実施する日時	　　　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分	
５　開示を実施する場所	へお越しください。	
６　開示の実施における準備に要する日数及び費用の額	準備に要する日数　　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日まで

□　写しの作成に要する費用の額　　　　　　　　　円
□　送付に要する費用の額　　　　　　　　　　　　円	
７　開示しないこととした部分		
８　開示しないこととした根拠規定及び当該根拠規定を適用する理由	条例第14条第　　号　該当
理由
	
９　
（主管課）	課　　　　　　担当　　　　　　　　　　　　
電話　　　（　　）　　内線　　　　　　	
（審査請求等）
１　この処分について不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、北見地区消防組合管理者に対して審査請求をすることができます。
２　この処分について不服がある場合には、この処分があったことを知った日（前項による審査請求をしたときは、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）から６か月以内に、北見地区消防組合（訴訟において北見地区消防組合を代表する者は北見地区消防組合管理者となります。）を被告として、釧路地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます。
なお、処分又は裁決があったことを知った日から６か月以内であっても、処分又は裁決の日から１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
（注）
１　指定された日時が都合の悪い場合には、お早めにご連絡ください。
２　保有個人情報の開示を受ける際に、この通知書のほか、本人を確認することができる書類（原則として請求の際に確認させていた書類）を必ずご持参ください。
３　法定代理人の方が開示を受ける際には、再度、法定代理人であることを証明する書類の提示を求める場合があります。