個人情報ファイル保有通知書
年　　月　　日
北見地区消防組合管理者　　　　様
実施機関名
　　　　　　課　　　　担当
北見地区消防組合個人情報の保護に関する条例第10条第１項の規定に基づき、個人情報ファイルの保有を通知します。	
１　個人情報ファイルの名称		
２　所管組織の名称		
３　利用目的		
４　記録項目		
５　記録範囲		
６　収集方法	□本人　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
７　実施機関以外への提供先		
８　個人情報ファイル簿に記載しない項目等	□　記録項目（　　　　　）　　□　提供先
□　収集方法
□　ファイル簿不掲載
理由	
９　開示・訂正・利用停止請求先	請求先　　　　　　課　　　　　担当
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
10　他の法令等の規定に基づく特別の手続	
□　条例第26条ただし書（訂正）　　　　該当
他の法令（　　　　　　　　　　　　　　　　）
□　条例第34条ただし書（利用停止）　　該当
他の法令（　　　　　　　　　　　　　　　　）
	
11　保有開始予定年月日
（保有開始年月日）		
12　処理形態	□　電子計算機　　□　その他	
13　オンライン結合による実施機関以外への提供の有無	□　有　　□　無	
備考